Approfondimento sui Disturbi Alimentari

I DISTURBI ALIMENTARI (DSM IV)

  1. Anoressia nervosa:

  • Rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo al di sopra o equivalente al peso minimo ottimale in relazione all’etĂ  e all’altezza (indicativamente: perdita di peso tale che il peso corporeo risulta inferiore all’85% di quello atteso; oppure, in etĂ  evolutiva, non si verifica l’incremento di peso normalmente previsto).

  • Intenso timore di ingrassare o di acquistare peso, anche in condizioni di peso inferiore alla norma.

  • Disturbo nella percezione del peso e dell’immagine corporea, eccessiva influenza della forma e del peso corporeo sull’auto valutazione (autostima), diniego della gravitĂ  della perdita di peso.

  • Nelle pazienti di sesso femminile in etĂ  mestruale, amenorrea (assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi; presenza del ciclo solo in conseguenza di somministrazione di ormoni, ad esempio estrogeni).

Sottotipi:

  1. Restricting Type: il controllo del peso viene realizzato principalmente attraverso diete, digiuno e/o iperattivitĂ . Nel corso dell’episodio corrente di Anoressia Nervosa, non si verificano regolari abbuffate compulsive e/o purgazioni (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, ecc.).

  2. Binge-Eating/Purging Type: nel corso dell’episodio corrente di Anoressia Nervosa, la persona si impegna regolarmente in abbuffate compulsive e/o purgazioni (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, emetici). Rientrano in questo sottotipo anche coloro che non praticano abbuffate compulsive ma si purgano e/o vomitano dopo l’assunzione di piccole quantitĂ  di cibo.

  1. Bulimia Nervosa:

A. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive:

– A1. mangiare, in un periodo di tempo delimitato (ad esempio: 2 ore) una quantitĂ  di cibo decisamente superiore a quello che si potrebbe mangiare in circostanze simili nello stesso periodo di tempo;

– A2. sensazione di perdita di controllo (si sente di non poter smettere di mangiare o controllare la quantitĂ  di cibo che si mangia)

B. Ricorrenti comportamenti di compensazione al fine di prevenire l’aumento di peso, come digiuno, diete, vomito autoindotto, iperattivitĂ , farmaci.

C. Sia le abbuffate che i comportamenti compensatori ricorrono in media almeno due volte a settimana per almeno 3 mesi consecutivi.

D. L’autovalutazione è indebitamente influenzata dalla forma e dal peso corporeo.

E. Il sintomo non si manifesta esclusivamente nel corso di un’episodio di Anoressia Nervosa.

Sottotipi:

  1. Purging Type: nel corso dell’episodio corrente la persona ricorre regolarmente alla purgazione (uso di lassatavi, diuretici, vomito, ecc.).

  2. Nonpurging Type: nel corso dell’episodio corrente di Bulimia Nervosa la persona ricorre regolarmente ad altri comportamenti compensatori (digiuno, iperattivitĂ ) ma non alla purgazione.

  1. Disordini alimentari non altrimenti specificati:

In questa categoria diagnostica rientrano quei disturbi alimentari che non soddisfano (o soddisfano parzialmente) i criteri per una diagnosi di Anoressia o Bulimia.

1_A) ANORESSICHE RESTRITTIVE: son coloro che mangiano poco o niente, fanno diete ferree o attivitĂ  fisica eccessiva.

La sintomatologia è abbastanza tipica: i soggetti cercano di ingerire meno cibo possibile e di non trattenerlo, riducono drasticamente l’assunzione di cibo, si rifiutano di mangiare in famiglia o in presenza di altri, pensano continuamente al cibo e preparano spesso dei piatti elaborati per le altre persone. Quando sono a tavola tagliano il cibo a pezzettini e perdono molto tempo a sistemarlo nel piatto, finché lo nascondono nei fazzoletti o in altre parti della casa; nella maggior parte della giornata pensano al cibo, al calcolo delle calorie e a come sfuggire alla sorveglianza dei familiari. Appaiono iperattive con un’intensa attività fisica e una resistenza eccezionale a freddo, fame e fatica; il disturbo dell’immagine corporea assume caratteristiche deliranti e i pazienti continuano a percepirsi come grassi anche quando hanno raggiunto l’emaciazione.

Durante tutto il periodo di malattia mostrano un’intensa paura di divenire obese per cui qualunque minimo aumento di peso viene avvertito come angosciante, deformante e minaccioso; le relazioni interpersonali sono mantenute anche se traspaiono angoscia e insicurezza, la vita sessuale è insoddisfacente (poco interesse). Vi sono 4 criteri diagnostici per l’anoressia nervosa:

  • Riduzione di peso al di sotto dell’85% del normale peso corporeo per altezza ed etĂ : tale decremento è solitamente ottenuto mediante la dieta rigida, insieme a condotte di eliminazione (vomito autoindotto e uso di lassativi o diuretici) e eccessiva attivitĂ  fisica.

  • L’intensa paura di ingrassare non si attenua con il decremento ponderale, per cui vi è una continua ricerca fanatica della magrezza.

  • Percezione distorta dell’immagine del proprio corpo: anche quando sono emaciati affermano di essere sovrappeso, misurano ossessivamente il loro peso corporeo e le dimensioni delle diverse parti del corpo con occhio ipercritico. Il loro livello di autostima è strettamente correlato con la perdita di peso e quindi con la magrezza.

  • Nei soggetti di sesso femminile l’eccessiva perdita di peso porta all’amenorrea (assenza o irregolaritĂ  del ciclo mestruale). Sebbene circa il 5-10% dei casi sia di sesso maschile, le loro caratteristiche cliniche e psicodinamiche sono molto simili a quelle delle donne.

Il DSM-IV distingue due tipologie di anoressia nervosa, quali il sottotipo con restrizioni, il cui decremento ponderale è dovuto a restrizioni alimentari, e il sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione. Questo secondo sottotipo sembra essere di natura maggiormente psicopatologica, per cui i soggetti possono avere turbe della personalità, comportamenti impulsivi, cleptomania, abuso di sostanze, fobia sociale e manie suicide.

Si è riscontrato che questa patologia colpisce maggiormente le donne (20 volte maggiore che negli uomini) soprattutto giovani, con un buon livello intellettivo, scrupolose e perfezioniste, con una identità sociale non solida, insicure e solitarie. Ai soggetti anoressici vengono spesso diagnosticati depressione, disturbo ossessivo- compulsivo, fobie, disturbo di panico, alcolismo, problemi e turbe sessuali. Il digiuno autoimposto e il ricorso a lassativi possono provocare ipotensione, bradicardia, osteoporosi, aridità della cute, fragilità delle unghie, alterazioni dei livelli ormonali, anemia, perdita di capelli, ipercolesterolemia, anomalie elettrocardiografiche e lanugo (fine peluria diffusa su tutto il corpo).

1_B) ANORESSICHE-BULIMICHE: sono coloro che fanno regolarmente delle abbuffate, compensando poi con attività fisica eccessiva o con condotte di eliminazione (vomito auto-indotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici, ecc….).

E’ caratterizzata da:

Ricorrenti abbuffate (solitamente si tratta di cibi ipercalorici) seguite da attività compensatorie (digiuno, attività fisica eccessiva) o condotte di eliminazione. A differenza delle anoressiche-bulimiche, costoro riescono a mantenere un peso corporeo maggiore. Solitamente queste abbuffate avvengo di nascosto dagli altri, e son dovute a: stati d’umore depresso, condizioni di stress, fame dopo aver fatto una dieta drastica, sentimenti d’insoddisfazione. La crisi bulimica è dovuta alla perdita di controllo

Un importante autrice, la Bruch, ha evidenziato tre aspetti importanti sull’anoressia. Il primo riguarda il disturbo dell’immagine corporea, inserito anche nei criteri diagnostici del DSM-IV. Molti autori ritengono che le anoressiche hanno una percezione alterata della propria immagine, cioè la ragazza continua a non mangiare perché continua a vedersi grassa. Effettivamente l’anoressica continua a voler dimagrire perché non è mai soddisfatta del dimagrimento raggiunto, questo però non implica che l’anoressica abbia una percezione distorta della realtà. L’anoressica vede benissimo, ed è molto soddisfatta di vedersi così magra. Inoltre la sua capacità di controllarsi e il suo vedere il corpo sempre più scheletrico, fanno da rinforzo in quanto testimoniano la mancanza di appetito che la ragazza cerca.

Il secondo aspetto che la Bruch sottolinea è legato all’incapacità dell’anoressia di distinguere correttamente lo stimolo della fame e della sazietà. Questo sintomo è spesso presente nelle anoressiche, ma ciò non significa che sia all’origine della sintomatologia. L’alterazione del riconoscimento degli stimoli della fame e della sazietà è la dimostrazione del successo dell’anoressica. La ragazza, infatti ha organizzato la sua sintomatologia proprio per liberarsi dello stimolo della fame.

Il terzo punto indicato dalla Bruch è il senso di impotenza e di inadeguatezza, la bassa autostima della ragazza anoressica. Più precisamente possiamo vedere che nelle anoressiche si presentano due posizioni, la fragilità e la roccosità. Questo può essere descritto come delle trasformazioni che insieme concorrono alla costruzione di uno spazio in cui anoressica riesce a trovarsi, ad identificarsi, uno spazio allucinotico dove l’anoressica trova il proprio spazio.

BULIMIA NERVOSA

La bulimia -dal greco “fame da bue”- è un disturbo caratterizzato da consumo rapido di enormi quantità di cibo e seguito da comportamenti compensatori estremi, quali il vomito, il digiuno o l’attività fisica. Come per i soggetti con anoressia nervosa, la propria autostima dipende fortemente dal mantenimento del peso corporeo normale; i soggetti hanno un’immagine distorta del proprio corpo che viene considerato “grasso” anche quando il peso è relativamente normale.

Le crisi bulimiche avvengono quasi sempre in solitudine, anche perché viene provata vergogna per le proprie abitudini alimentari, e possono essere indotte da stress , preoccupazioni relative all’aumento ponderale, alla solitudine.

Durante queste crisi il paziente ha la sensazione di perdere il controllo della quantità di cibo ingerita: da studi emerge che il soggetto in un’abbuffata (periodo inferiore a 2 ore) di norma ingerisce da 2000 a 4000 calorie, spesso di più di quanto un individuo normalmente assume in un’intera giornata.

Alla fine dell’abbuffata il soggetto prova disgusto e disagio- accompagnati dalla paura di incrementare il proprio peso- ed ecco che può subentrare la condotta di eliminazione: vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici, digiuno e eccessiva attività fisica. I criteri diagnostici del DSM-IV per la bulimia nervosa sono:

  • Episodi ricorrenti di “abbuffate” alimentari caratterizzati sia dal mangiare in un breve periodo di tempo (entro 2 ore) un quantitativo inusitato di cibo, sia da un sentimento di mancanza di controllo nel mangiare stesso.

  • La persona regolarmente si produce il vomito o la purga.

  • Un minimo di 2 episodi di eccessi alimentari alla settimana da almeno 3 mesi.

  • Una valutazione di sĂ© eccessivamente influenzata dalla forma e dal peso corporei.

  • Non deve solo occorrere solo un caso di anoressia nervosa.

Il DSM-IV distingue due sottotipi di bulimia, quello con condotte di eliminazione e senza condotte di eliminazione: in quest’ultimo caso i soggetti tendono ad avere un maggiore peso corporeo rispetto ai soggetti del primo tipo, e hanno crisi bulimiche meno frequenti e una psicopatologia di minore entità.

 

La bulimia è associata spesso ad altre diagnosi, quali in particolare la depressione, i disturbi di personalità (borderline) e disturbi d’ansia; le frequenti condotte di eliminazione possono produrre ipotassemia, menre il ricorso a lassativi induce diarrea e a conseguenti alterazioni dell’equilibrio elettrolitico; il vomito può portare alla perdita dello smalto dentario (gli acidi gastrici intaccano i denti) e le ghiandole salivari possono ingrossarsi.

Il decorso della malattia mostra una tendenza alla cronicità, anche se follow-up a lungo temine di soggetti con tale patologia rileva che la metà di essi guarisce nell’arco di 5 anni. Tale disturbo inizia tipicamente nella tarda adolescenza o nella prima età adulta e per circa il 90% dei casi riguarda i soggetti di sesso femminile, particolarmente influenzate da standard culturali che rafforzano la desiderabilità di conformarsi ad un ideale di magrezza.

3) La terza categoria è rappresentata da quei disturbi che rispecchiano sia il quadro dell’anoressia che della bulimia, con alcune variante: per es. compare il ciclo mestruale (che non c’è nell’anoressia vera e propria) e non ci sono un numero di abbuffate così frequenti come invece accade per la bulimia. Tra questi disturbi compaiono anche I DISTURBI DI ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (è il caso di molte persone obese), colpiscono più le donne che gli uomini, però rispetto all’anoressia e bulimia, gli uomini sono più numerosi.

Vi sono diversi fattori che predispongono un individuo a sviluppare un disturbo del comportamento alimentare, tra cui:

  • essere una donna: infatti è innegabile che una donna sia molto piĂą soggetta al culto della magrezza di quanto non lo sia un uomo;

  • avere una etĂ  compresa tra i 15 ed i 35 anni, dove si riscontra la massima incidenza;

  • molti DCA iniziano con una dieta restrittiva in persone soprappeso;

  • avere una famiglia in cui il peso e la forma fisica sono considerati come problemi importanti;

  • avere subito abusi sessuali nell’infanzia o nella adolescenza. Si è infatti riscontrata una incidenza statisticamente significativa di abusi in pazienti con DCA;

  • essere cresciuti in una famiglia che non ha trasmesso sufficientemente la fiducia in se stessi, l’autostima, la capacitĂ  di riconoscere ed elaborare le emozioni.

La concorrenza di due o piĂą di questi fattori creerĂ  negli individui che saranno portatori una predisposizione a soffrire di un disturbo alimentare, che sarĂ  tanto piĂą forte quanto piĂą numerosi saranno i fattori presenti. Le situazioni stressanti che vengono piĂą spesso riportate da pazienti come fattori scatenanti per il loro disturbo, sono la perdita di un familiare, la fine di una relazione affettiva, la separazione dalla famiglia di origine (per motivi di lavoro o di studio), un fallimento scolastico o professionale, un trasloco, una malattia. Questi eventi fanno, in realtĂ , parte del normale ciclo della vita di ogni individuo, ma quando si presentano ad individui che hanno determinate caratteristiche di personalitĂ  possono dare origine ad un comportamento ossessivo di controllo del peso e delle forme corporee, in ultima analisi ad un DCA.

CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE di una persona che ha un disturbo alimentare:

Rispetto al CORPO : attenzione eccessiva al corpo

disturbo dello schema corporeo

percezione distorta della fame e della sazietĂ 

credenze disfunzionali sull’alimentazione e metabolismo

Le persone con disturbo alimentare pongono eccessiva enfasi sulla forma e sul peso del proprio corpo, hanno una visione distorta del corpo, e un disturbo dello schema corporeo (è il risultato delle elaborazioni che il cervello compie in continuazione rispetto alle informazioni che gli arrivano dall’esterno e dall’interno del corpo stesso). Come diceva Freud abbiamo un “Io corporeo” come primo livello di conoscenza di noi stessi.

Le persone con tali disturbi hanno una distorta percezione del corpo nello spazio e nel tempo, stimano in modo non corretto il proprio corpo, per es. le anoressiche lo percepiscono più grande di quello che è in realtà; al contrario ci sono persone che vestono in modo attillato pur essendo grasse.

Notiamo che più è distorto lo schema corporeo e più grande è il problema.

Per le anoressiche il corpo è lo strumento per raggiungere la perfezione, che corrisponde all’essere magre. Per l’obeso, il corpo rappresenta qualcosa di cui vergognarsi, un fallimento personale su tutti i fronti.

Per quanto riguarda il disturbo nella percezione della fame e della sazietĂ , possiamo aggiungere che per es. le anoressiche non sanno “quando” hanno fame, e le bulimiche non sanno “quando” sono sazie, non hanno dei parametri adeguati. Ci sono anoressiche che dopo aver mangiato solo 2 biscotti dicono di sentirsi piene; ci sono invece bulimiche che non percepiscono la differenza nel mangiare una fetta di torta o tutta la torta, perchĂ© per loro è la stessa cosa.

Inoltre esse hanno credenze disfunzionali sull’alimentazione e sul metabolismo, sembra un paradosso eppure sanno tutto sulle calorie dei cibi, ma non avvertono i rischi ai quali vanno incontro e ai danni che provocano all’organismo con il loro comportamento (di eliminazione, compensazione uso eccessivo di lassativi, diuretici, ecc…..)

Concludendo, abbiamo visto come i disturbi alimentari coinvolgono la sfera dell’individuo nella sua totalità, manifestandosi a diversi livelli: fisico, emotivo, cognitivo, relazionale e sociale. Sul piano fisico i sintomi e le conseguenze di tali disturbi si intrecciano in una costellazione di problemi, quali i disturbi del ciclo mestruale, alterazioni ormonali, edemi, carenze di diversi nutrienti necessari all’organismo (come proteine, vitamine e minerali), rallentamento del metabolismo, danni gastrici ed intestinali, disidratazione, infiammazione dell’apparato digerente, della gola e delle ghiandole salivari, distruzione dello smalto dei denti.

A livello emotivo tali disturbi comportano svariate problematiche, tra cui: una sempre maggiore difficoltà a comprendere e gestire le proprie emozioni; il provare un senso sempre crescente di estraneità (mancanza di consapevolezza riguardo alle proprie sensazioni somatiche e ai processi corporei) e di impotenza; la perdita di autostima e di fiducia in se stessi. I processi di pensiero e di ragionamento si caratterizzano per la presenza di distorsioni cognitive (ad es., il pensiero dicotomico, cioè la tendenza ad elaborare le proprie idee in termini assolutistici di “tutto o nulla, giusto o sbagliato, buono o cattivo”); convinzioni irrazionali (ad es., “se sono abbastanza magra sarò accettata”), schemi di pensiero disadattivi che ostacolano l’individuo nel processo di adattamento al suo ambiente, invece di agevolarlo.

Dal punto di vista relazionale tali pazienti manifestano gravi difficoltà nell’instaurare rapporti interpersonali assertivi ed equilibrati, spesso assumendo uno stile di relazione fortemente passivo (compiacente, accondiscendente…) o aggressivo (autoritario o impositivo,..). Infine dal punto di vista socio-culturale si osserva l’identificazione assoluta con i modelli culturali e le norme sociali dell’ambiente esterno e l’adeguamento indiscriminato alle mode del momento, a scapito dell’affermazione positiva della propria personalità. In tal modo subordinano il proprio valore personale a eventi, fenomeni, riscontri esterni, diventandone particolarmente dipendenti e vulnerabili.

Rispetto alla TERAPIA è importante aiutare queste persone a riconoscere i propri stati interni e le sensazioni propriocettive (caldo, freddo, fame, vuoto, ecc….), devono imparare a leggere i propri stati mentali, a riconoscere le emozioni (infatti hanno difficoltà nel distinguere: la rabbia, il dolore, la sofferenza, ecc….) permettendogli di esercitare le proprie scelte in modo autonomo. Il terapeuta da parte sua deve evitare di dar giudizi e opinioni che invece il paziente potrebbe far propri.

Scopo del lavoro terapeutico è insegnare a sostituire un’azione impropria (es. l’abbuffarsi) con un comportamento adeguato al senso della compulsione (es. sentimenti di rabbia, paura, ecc….).E’ importante che una bulimica, dopo essersi abbuffata riesca a capire cosa l’ha spinta a riempirsi in quel modo sproporzionato, a identificare una circostanza emotiva. Il paziente deve imparare ad esprimere le proprie emozioni, la via somatica non dev’essere la sola via percorribile, deve ritrovare un equilibrio interno. Il trattamento consiste nel far evolvere il paziente da una condizione di confusione mentale in cui si trova, aiutandolo a identificare i propri bisogni e combattendo il senso profondo di disvalore che prova cercando di mantenere un controllo sul proprio corpo.

La terapia non è basata sul sintomo, ma è indirizzata a ottenere cambiamenti interni, cercar di convincere il paziente che non è grasso o che non soffre di una malattia organica, è un lavoro inutile. Gli viene presentato un nuovo modo di entrare in relazione con gli altri, opposto a quello sperimentato fino ad allora, quando c’era una figura importante che gli spiegava cosa doveva fare e cosa doveva provare.

Il paziente psicosomatico cercherà sempre di esprimere fisicamente cognizione ed emozione , invece deve imparare ad andare oltre il messaggio somatico. E’ fondamentale giungere alla capacità di esprimere emotivamente e se possibile anche linguisticamente i propri vissuti, è molto importante che riesca ad arrivare a una piena espressione di sé superando l’alessitimia.

La terapia deve fondarsi non su una modificazione sintomatica, ma sulla ristrutturazione di schemi emotivi e cognitivi. L’obiettivo è raggiungere un equilibrio interno